申请人×××，……(写明姓名或名称等基本情况)。
被申请人×××，……(写明姓名或名称等基本情况)。
申请人×××因……(写明案由)一案，不服××××人民法院××××年××月××日(××××) ×行×字第××号(判决、裁定或调解)，根据……的规定(写明申请再审的法律依据)，现提出再审申请。
申请请求：
……(写明具体的申请请求)。
申请理由：
……(写明具体的申请事实、理由以及具体的法律依据)。
此致
××××人民法院
再审申请人：×××（签名）
××××年××月××日
京公网安备11010602007176号